Schenken aan meerdere instellingen

A. Uw gegevens

---

Geboortedatum:

dd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 mm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 jjjj 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Geboorteplaats:
Nationaliteit:

---

Identiteitsbewijs:	PaspoortIdentiteitsbewijs

Vervaldatum identiteitsbewijs:	dd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 mm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 jjjj 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Identiteitsbewijs nummer:
Plaats uitgifte identiteitsbewijs:
BSN (Geen verplicht veld):
Burgerlijke staat:	- - Selecteer een burgerlijke staat - - Ongehuwd en niet als partner geregistreerd Gehuwd Als partner geregistreerd Weduwe/Weduwnaar Notariel samenlevingscontract

Let op! Geregistreerd partnerschap is niet hetzelfde als een (notarieel) samenlevingscontract! Ingeval er sprake is van een samenlevingscontract dient u te kiezen voor de optie: Ongehuwd en niet als partner geregistreerd.

Geslacht:	ManVrouw
Voorletters:
Voornamen:
Tussenvoegsels:
Achternaam:

---

Geboortedatum:

dd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 mm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 jjjj 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Geboorteplaats:
Nationaliteit:

---

Identiteitsbewijs:	PaspoortIdentiteitsbewijs

Vervaldatum identiteitsbewijs:	dd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 mm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 jjjj 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Identiteitsbewijs nummer:
Plaats uitgifte identiteitsbewijs:
BSN (Geen verplicht veld):

A. Uw adresgegevens

Telefoonnummer:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail adres:

Type rekening:	BankrekeningGirorekening
Rekeningnummer:
Betalingswijze:	Automatische incassoBedrag zelf overmaken
Ik wens als volgt per automatische incasso te betalen:	MaandelijksHalf jaar Elke 3 maandenJaarlijks